VENTANA MMR RxDx Panel
Interpretatiegids voor
endometriumcarcinoom (EC)
VENTANA anti-MLH1 (M1) Mouse Monoclonal Primary Antibody
VENTANA anti-PMS2 (A16-4) Mouse Monoclonal Primary Antibody
VENTANA anti-MSH2 (G219-1129) Mouse Monoclonal Primary Antibody
VENTANA anti-MSH6 (SP93) Rabbit Monoclonal Primary Antibody
Inhoudsopgave
Inleiding 1
Beoogd gebruik 3
Beoogd gebruik van het product 3
Doel van de interpretatiegids 3
Klinische evaluatie 4
Kleuringskenmerken 4
Aanvaardbaarheidscriteria voor morfologie en achtergrond 5
Casuscriteria voor klinische evaluatie 5
Scoringsalgoritme 6
Controles 8
Interne positieve controles 8
Werkstroom monster 10
Referentiebeelden 12
Toereikende casussen 12
Ontoereikende casussen 14
Uitdagende casussen 18
Effect van pre-analytische omstandigheden op het VENTANA MMR RxDx Panel 28
Acceptabele fixatieomstandigheden om optimale kleuringsresultaten te verkrijgen 28
Stabiliteit gesneden coupes 32
Weefseldikte 32
Literatuur 33
DNA-mismatch-reparatie (MMR) is een geconserveerd moleculair
mechanisme dat de onjuiste basissubstituties corrigeert die
spontaan optreden tijdens DNA-replicatie. Methoden op basis
van polymerasekettingreactie (PCR) hebben aangetoond dat het
falen van MMR vaak leidt tot microsatellietinstabiliteit (MSI), een
aandoening waarbij korte, tandem-nucleotideherhalingen aan
het DNA worden toegevoegd. Wanneer het aantal herhalingen
gelijk is aan of groter is dan 30% van de onderzochte microsatelliet
loci, kan MSI verder worden getypeerd als MSI-High (MSI-H).
Defecten in de MMR-machine worden toegeschreven aan
mutaties in de MMR-eiwitten, in het algemeen MLH1, PMS2,
MSH2 en MSH6.
De eiwitten MLH1 en PMS2 werken normaal gesproken samen
in een heterodimeercomplex, evenals de eiwitten MSH2 en
MSH6. Wanneer MMR normaal functioneert, bindt het MSH6-/
MSH2-heterodimeer aan niet-overeenkomend DNA. Deze
binding leidt tot een conformatieverandering waardoor het MLH1/
PMS2-heterodimeer zich kan binden aan het DNA-gebonden
MSH6/MSH2-complex, hetgeen resulteert in excisieherstel van
het aangetaste DNA. Mutaties of gebreken in deze eiwitten
leiden tot frequente MSI en somatische mutatie als gevolg
van replicatiefouten. MMR-immunohistochemietests (IHC)
kunnen zinvol zijn voor het identificeren van MMR-genen die
waarschijnlijk kiembaan- of somatische veranderingen bevatten.
Traditioneel wordt het behandelingsregime van kankerpatiënten
bepaald door het type maligniteit. Nieuwe immunotherapieën,
met name de therapieën die de cellulaire routes wijzigen waarbij
de geprogrammeerde dood-1 (PD-1) of de geprogrammeerde
dood-ligand-1 (PD-L1) eiwitten betrokken zijn, zorgen echter voor
een verandering in de behandelingsstrategieën van de artsen.
PD-1 is een remmende receptor die tot expressie komt op T-cellen
na T-celactivering en die aanwezig blijft in geval van chronische
stimulatie, zoals bij een chronische infectie of kanker. PD-L1-
expressie is waargenomen in immuuncellen en maligne cellen,
en afwijkende expressie van PD-L1 op tumorcellen (TC) is als
belemmerend beschreven voor antitumorimmuniteit, wat leidt tot
immuno-evasie. Daarom is de onderbreking van de PD-L1/PD-1-
route een aantrekkelijke strategie om een nieuwe impuls te geven
aan tumorspecifieke T-celimmuniteit.
MMR-eiwitten (MLH1, PMS2, MSH2 en MSH6) worden overal tot
expressie gebracht in prolifererende normale en maligne cellen.
Veel algemeen voorkomende vormen van kanker zijn MMR-
deficiënt (dMMR) en vertonen MSI. Meerdere onderzoeken
hebben aangetoond dat MMR-deficiëntie correleert met een
hogere expressie van PD-1- of PD-L1-eiwitten. MMR-eiwitten
kunnen daarom nuttig zijn als voorspellende biomarkers voor
PD-1-gerichte therapie; met name een verlies van expressie van
een of meer MMR-eiwitten kan een verhoogde kans op respons
op een dergelijke therapie voorspellen. PD-1-remmers kunnen
nuttig zijn bij veel algemeen voorkomende vormen van kanker met
een hoge frequentie van MMR-deficiëntie en/of MSI-H, ongeacht
het oorsprongsweefsel van de kanker. Daarom zullen patiënten
die een PD-1-gerichte therapie overwegen, baat hebben bij een
aanvullende diagnostische assay om de patiëntenpopulatie met
MMR-deficiëntie te kunnen identificeren.
Endometriumcarcinoom (EC) is een van de meest voorkomende
gynaecologische maligniteiten.
12
Er worden vaak veel genetische
veranderingen aangetroffen, waaronder MSI.
12
Er is ook
gesuggereerd dat er bij het MSI EC sprake zou zijn van een
verhoogde expressie van PD-L1-eiwit in vergelijking met het
microsatellietstabiele (MSS) EC.
16
Hoewel de behandeling
van EC varieert afhankelijk van de gradatie, de histologie en
het stadium van de ziekte,
17
is de beoordeling van de MMR-
status van EC-tumoren nuttig voor de prognose en de bepaling
van de behandeling
12
. Daarom zullen patiënten die PD-1-
gerichte therapie overwegen, baat hebben bij een aanvullende
diagnostische assay om de MMR-status te identificeren.
Een verlies van expressie van een van de essentiële MMR-
eiwitten, waaronder MLH1, PMS2, MSH2 of MSH6, veroorzaakt
MMR-deficiëntie. Aanwezigheid van kleuring in alle vier de MMR-
eiwitmarkers in de tumor geeft aan dat de casus toereikend is voor
de VENTANA MMR IHC-status. Afwezigheid van kleuring in een
van de MMR-eiwitmarkers van het VENTANA MMR RxDx Panel
geeft aan dat een casus ontoereikend is voor de VENTANA MMR
IHC-status.
Inleiding
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 1
2 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Beoogd gebruik
Beoogd gebruik van het product
Raadpleeg de bijbehorende bijsluiters van het VENTANA MMR
RxDx Panel voor het gedetailleerde beoogde gebruik van dit
product, inclusief de bijbehorende indicaties.
Doel van de interpretatiegids
Deze gids is bedoeld om:
• Pathologen een hulpmiddel te bieden bij de klinische evaluatie
van in formaline gefixeerde, in paraffine ingebedde (FFPE-)
tumorcoupes die zijn gekleurd met VENTANA MMR RxDx
Panel overeenkomstig het voorgestelde productetiket;
• Fotografische afbeeldingen te verstrekken die de
kleurpatronen illustreren die het resultaat kunnen zijn van
kleuring van tumorweefsels met het VENTANA MMR RxDx
Panel;
• Voorbeeldafbeeldingen te bieden van moeilijke casussen ter
informatie bij dergelijke evaluaties;
• Ter informatie bij het gebruik van MMR-eiwitpositieve normale
weefselelementen, die dienen als positieve interne controle bij
kleuring met het VENTANA MMR RxDx Panel.
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 3
Status MMR intact en verlies van kleuring: In deze gevallen van endometriumcarcinoom vertonen de kernen een overduidelijke
kleuring, dit is het meest voorkomende kleuringspatroon dat wordt waargenomen in het merendeel van de tumorweefsels waarbij de
status MSH6 Intact is (linker venster). Afwezigheid van enige kernkleuring in tumorweefsels vertegenwoordigen de status Verlies
MSH6 (rechter venster). Overduidelijke kernkleuring in interne controlecellen (d.w.z. lymfocyten) in de nabijheid van levensvatbare
tumoren dienen als acceptabele interne positieve controles.
Kleuringskenmerken
Klinische evaluatie
Cellen die met elke assay in het VENTANA MMR RxDx Panel zijn
gelabeld, worden geëvalueerd op de aan- of afwezigheid van
het diaminobenzidine (DAB)-signaal. De VENTANA MMR RxDx
Panel-kleuring van MMR-eiwitten volgt een nucleair patroon.
Verlies van een van de MMR-eiwitten die door het VENTANA
MMR RxDx Panel worden gedetecteerd, wordt waargenomen in
de kernen van tumorcellen. De MMR-status wordt alleen op basis
van overduidelijke kernkleuring ingedeeld als intact of verlies.
• De status Intact wordt gekenmerkt door tumorcellen die een
overduidelijke kleuring laten zien die gelijk is aan of groter is
dan de intensiteit van interne controles boven de achtergrond.
• De status Verlies wordt gekenmerkt door de afwezigheid van
enig waarneembaar signaal. In verliesgevallen kan de kern nog
steeds een lichtgrijze verkleuring vertonen.
Het signaal kan homogeen verdeeld worden met een uniform
intensiteitsniveau over de neoplastische delen van de tumor, of
heterogeen verdeeld worden met meer dan één intensiteitsniveau.
Het moet gemakkelijk waarneembaar zijn bij een lage
vergrotingsfactor, zoals 2x of 4x. Een grafische voorstelling van
de met VENTANA MMR RxDx Panel gelabelde neoplastische
celtypen/kleuringselementen wordt gegeven in het gedeelte
Referentiebeelden van deze interpretatiegids. De soort-
gematchte negatieve reagenscontrole (NRC) wordt gebruikt om
de aanwezigheid van achtergrond in testmonsters te evalueren
en een basisniveau van de kleuringsintensiteit te bepalen. De
aanvaardbaarheidscriteria voor de morfologie en de achtergrond
worden vermeld in tabel 1. Casuscriteria voor het beoordelen van de
MMR-status van neoplastisch weefsel met een van de vier assays in
het VENTANA MMR RxDx Panel worden vermeld in tabel 2.
Afwezigheid van kernkleuring in
tumorcellen
Overduidelijke kernkleuring in
tumorcellen
Sterke kernkleuring in
lymfocyten
4 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
MSH6 10x MSH6 10x
Aanvaardbaarheidscriteria voor morfologie en achtergrond
Voor elke casus die gekleurd is met het VENTANA MMR RxDx Panel, worden de aanvaardbaarheid van de weefselmorfologie en de
achtergrond beoordeeld aan de hand van de in tabel 1 beschreven criteria.
Casuscriteria voor klinische evaluatie
In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de criteria waaraan een objectglaasje met neoplastisch weefsel moet voldoen om op MMR-
status te worden onderzocht met een van de assays in het VENTANA MMR RxDx Panel.
Criteria Acceptabel Niet acceptabel
Morfologie Belangrijke celelementen worden
gevisualiseerd, waardoor de klinische
interpretatie van specifieke kleuring mogelijk
is
Belangrijke celelementen worden niet
gevisualiseerd, waardoor de klinische interpretatie
van specifieke kleuring wordt bemoeilijkt
Achtergrond De achtergrond staat de klinische
interpretatie van specifieke kleuring niet in de
weg
De achtergrond belemmert de mogelijkheid om
specifieke kleuring te interpreteren
Tabel 1: Aanvaardbaarheidscriteria voor morfologie en achtergrond
Klinische interpretatie Criteria kleuringspatroon
Evalueerbaar (moet aan alle voorwaarden
voldoen)
1. H&E heeft ≥50 levensvatbare tumorcellen
2. Een objectglaasje met Negative Reagent Control is acceptabel
3. Morfologie is acceptabel
4. Achtergrond is acceptabel
5. Interne positieve controles tonen een overduidelijke kernkleuring
Niet-evalueerbaar (als aan een van de
criteria in dit deel wordt voldaan, moet de
kleuring van de objectglaasjes worden
herhaald of moet de casus worden
afgewezen, indien van toepassing)
1. H&E heeft <50 levensvatbare tumorcellen
2. Een objectglaasje met Negative Reagent Control is niet acceptabel
3. Morfologie is niet acceptabel
4. Achtergrond is niet acceptabel
5. Interne positieve controles tonen geen overduidelijke kernkleuring
6. Interpretatie is niet mogelijk door weefselverlies, afwezigheid van tumor,
artefacten en/of randartefacten
Tabel 2: Evalueerbare en niet-evalueerbare criteria
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 5
VENTANA MMR RxDx Panel bestaat uit vier assays: VENTANA anti-
MLH1 (M1) Mouse Monoclonal Primary Antibody, VENTANA anti-
PMS2 (A16-4) Mouse Monoclonal Primary Antibody, VENTANA
anti-MSH2 (G219-1129) Mouse Monoclonal Primary Antibody
en VENTANA anti-MSH6 (SP93) Rabbit Monoclonal Primary
Antibody. Voor de kleuring met elk van deze antilichamen is een
seriële weefselcoupe van het testmonster nodig; voor de kleuring
met hematoxyline en eosine (H&E) en met NRC-antilichaam dat
overeenkomt met de soort van het respectievelijke VENTANA MMR
RxDx Panel-antilichaam (Negative Control (Monoclonal) (mNRC)
of Rabbit Monoclonal Negative Control Ig (rNRC)) zijn extra seriële
weefselcoupes van het testmonster nodig.
Neoplastische cellen die gekleurd zijn met het VENTANA MMR
RxDx Panel, worden geëvalueerd op de aan- of afwezigheid van
het DAB-signaal. Het bijbehorende NRC-gekleurde objectglaasje
wordt gebruikt voor de beoordeling van niet-specifieke
achtergrondkleuring en van de mate van achtergrondkleuring
waarvan bekend is dat die door specifieke weefselelementen
wordt veroorzaakt (zie de afbeeldingen van toereikende en
ontoereikende gevallen).
Als uit de H&E-evaluatie blijkt dat het patiëntmonster niet
toereikend is (bijvoorbeeld als er minder dan 50 levensvatbare
tumorcellen aanwezig zijn), moet een nieuw monster worden
afgenomen.
Herhaling van de kleuring van een monster voor een bepaalde
MMR RxDx-assay binnen het panel (bijv. VENTANA anti-
MLH1 (M1) Mouse Monoclonal Primary Antibody) moet
worden uitgevoerd op ongekleurde objectglaasjes als (1) het
objectglaasje dat gekleurd is met de juiste NRC voor die assay
geen aanvaardbare kleuring vertoont, of (2) als het objectglaasje
dat gekleurd is met die specifieke MMR RxDx-assay (bijv.
VENTANA anti-MLH1 (M1) Mouse Monoclonal Primary Antibody)
niet geëvalueerd kan worden. Als een van de objectglaasjes niet
kan worden geïnterpreteerd vanwege het ontbreken van kleuring
in de interne positieve controlecellen, de aanwezigheid van
artefacten, randeffecten, necrose, gebrek aan weefsel of enige
andere reden, kan het objectglaasje niet worden geëvalueerd. Als
de controlekleuring acceptabel is en de met het VENTANA MMR
RxDx Panel gekleurde objectglaasjes geschikt zijn voor evaluatie,
kunnen de objectglaasjes door een getrainde patholoog worden
geëvalueerd zoals beschreven in het scoringsalgoritme.
OPMERKING: OptiView DAB IHC Detection Kit en OptiView
Amplification Kit zijn de enige detectiereagentia die worden
aanbevolen voor gebruik met het VENTANA MMR RxDx Panel.
Hieronder in tabel 3 en 4 wordt weergegeven hoe de
eiwitexpressie en de MMR-status voor het VENTANA MMR RxDx
Panel worden geïnterpreteerd. Representatieve gevallen worden
besproken in het gedeelte Referentiebeelden.
Evaluatie van VENTANA MMR RxDx Panel:
Scoringsalgoritme
Tabel 4: Interpretatie van de MMR-status van het VENTANA MMR RxDx Panel
Toereikend Ontoereikend
Alle vier de eiwitten (MLH1, PMS2, MSH2 en MSH6) in
het panel vertonen intacte expressie
Ten minste één eiwit (MLH1, PMS2, MSH2 of MSH6) in het panel
vertoont verlies van expressie
Tabel 3: Interpretatie van de eiwitexpressie van het VENTANA MMR RxDx Panel
Intacte eiwitexpressie Verlies van eiwitexpressie
Overduidelijke kernkleuring in levensvatbare
tumorcellen in de aanwezigheid van acceptabele
interne positieve controles (bijv. kernkleuring in
lymfocyten, fibroblasten of normaal epitheel in de buurt
van de tumor)
Overduidelijk verlies van of focaal zwakke twijfelachtige
kernkleuring in levensvatbare tumorcellen, in de aanwezigheid
van acceptabele interne positieve controles. Puntvormige
kernkleuring wordt als negatief beschouwd
6 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Endometriumcarcinoom - Toereikende klinische diagnose
Status MSH2 Intact: Sterke
kernkleuring, in de aanwezigheid van
acceptabele interne positieve controles
Status PMS2 Intact: Sterke kernkleuring,
in de aanwezigheid van acceptabele
interne positieve controles
Status MLH1 Intact: Sterke kernkleuring,
in de aanwezigheid van acceptabele
interne positieve controles
Endometriumcarcinoom - Ontoereikende klinische diagnose
Status Verlies MLH1: Afwezigheid van
kernkleuring, in de aanwezigheid van
acceptabele interne positieve controles
Status Verlies MSH6: Afwezigheid van
kernkleuring, in de aanwezigheid van
acceptabele interne positieve controles
Status Verlies MSH2: Afwezigheid van
kernkleuring, in de aanwezigheid van
acceptabele interne positieve controles
MLH1 20x MSH6 20x MSH2 20x
MSH2 20x
PMS2 20x
MLH1 20x
MSH2-
positieve
kernen
PMS2-
positieve
kernen
MLH1-
positieve
kernen
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 7
Controles
Bij kleuring met het VENTANA MMR RxDx Panel vertonen normale
weefselelementen, zoals lymfocyten, fibroblasten of normaal
epitheel, in de buurt van de tumor een kernkleuring van MMR-
eiwitten. Deze weefselelementen dienen als interne positieve
controles en moeten acceptabel zijn voor de evaluatie van het
gekleurde objectglaasje voor elke assay in het panel. Interne
controles moeten voor elke assay worden geëvalueerd en moeten
voldoen aan de kleuringscriteria voor een panelinterpretatie van
de MMR-status. Indien er geen overduidelijke kernkleuring in
lymfocyten, fibroblasten of normaal epitheel in de buurt van de
tumor wordt waargenomen, wordt het voor de assay gekleurde
objectglaasje beschouwd als 'niet-evalueerbaar'.
In tabel 5 worden de criteria voor acceptabele interne
controlekleuring beschreven.
Evalueerbaar Niet-evalueerbaar
Aanwezigheid van overduidelijke kernkleuring in normale
weefselelementen (bijv. lymfocyten, fibroblasten of normaal
epitheel) in de buurt van de tumor
Afwezigheid van overduidelijke kernkleuring in normale
weefselelementen (bijv. lymfocyten, fibroblasten of normaal
epitheel) in de buurt van de tumor
Tabel 5: Criteria voor interne controlekleuring
Casus 1 Interne positieve controle: het endometriumcarcinoom vertoont geen interne controlekleuring in de buurt van de
tumorcellen, waardoor het carcinoom niet kan worden geëvalueerd. De afgebeelde acceptabele Negative Reagent Control is muis-NRC
(mNRC).
Interne positieve controles
Representatieve beelden van de interne controle voor het VENTANA MMR RxDx Panel worden hieronder getoond.
8 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
H&E 40x mNRC 40x MLH1 40x
Casus 2 Interne positieve controle: Sterke kleuring van de interne controlecellen wordt aangetoond in de buurt van de tumor in
een geval van een endometriumcarcinoom met de status Verlies MLH1 en in een geval met status MSH2 Intact. De acceptabele
Negative Reagent Control is muis-NRC (mNRC).
MLH1 20x
Kleuring interne controlecel Kleuring interne controlecel
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 9
H&E 20x mNRC 20x
MSH2 20x
Werkstroom monster
Voor tests met het VENTANA MMR RxDx Panel zijn meerdere
seriële weefselcoupes van elk testmonster nodig. Er is telkens één
coupe nodig voor kleuring met elk van de 4assays: VENTANA
anti-MLH1 (M1) Mouse Monoclonal Primary Antibody, VENTANA
anti-PMS2 (A16-4) Mouse Monoclonal Primary Antibody,
VENTANA anti-MSH2 (G219-1129) Mouse Monoclonal Primary
Antibody en VENTANA anti-MSH6 (SP93) Rabbit Monoclonal
Primary Antibody. Daarnaast zijn er coupes van elk testmonster
nodig voor kleuring met H&E, en met NRC-antilichaam dat
overeenkomt met de soort van het respectievelijke VENTANA
MMR RxDx Panel-antilichaam (mNRC of rNRC).
Als uit de H&E-evaluatie blijkt dat het patiëntmonster niet
toereikend is (bijvoorbeeld als er minder dan 50 levensvatbare
tumorcellen aanwezig zijn), moet een nieuw monster worden
afgenomen. Herhaling van de kleuring van een monster voor een
bepaalde MMR RxDx-assay binnen het panel (bijv. VENTANA anti-
MLH1 (M1) Mouse Monoclonal Primary Antibody) moet worden
uitgevoerd op ongekleurde objectglaasjes als (1) het objectglaasje
dat gekleurd is met de juiste negatieve reagenscontrole geen
aanvaardbare kleuring vertoont, of (2) als het objectglaasje dat
gekleurd is met die specifieke MMR RxDx-assay (bijv. VENTANA
anti-MLH1 (M1) Mouse Monoclonal Primary Antibody) niet
geëvalueerd kan worden. Als een van de objectglaasjes niet kan
worden geïnterpreteerd vanwege het ontbreken van kleuring in de
interne positieve controlecellen, artefacten, randeffecten, necrose,
gebrek aan weefsel of enige andere reden, kan het objectglaasje
niet worden geëvalueerd. Als de controles acceptabel zijn en de
met het VENTANA MMR RxDx Panel gekleurde objectglaasjes
geschikt zijn voor evaluatie, kunnen de objectglaasjes door een
getrainde patholoog worden geëvalueerd zoals beschreven in het
scoringsalgoritme.
OPMERKING: OptiView DAB IHC Detection Kit en OptiView
Amplification Kit zijn de enige detectiereagentia die worden
aanbevolen voor gebruik met het VENTANA MMR RxDx Panel.
10 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Monsterflow
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 11
Coupes van 4m dik worden op
positief geladen objectglaasjes
aangebracht (Er zijn 6 of 7 seriële
coupes nodig)
Herhaal de kleuring met
een nieuw patiëntmonster*
Nee Ja
Is het H&E-
objectglaasje
acceptabel (≥50
levensvatbare
cellen)?
Eén coupe wordt gekleurd met elke assay van het VENTANA MMR RxDx
Panel. Daarnaast wordt elke assaybepaling gekleurd met een aan de diersoort
aangepaste negatieve reagenscontrole, Negative Control (Monoclonal) (mNRC),
of Rabbit Monoclonal Negative Control Ig (rNRC), al naar gelang hetgeen van
toepassing is binnen dezelfde instrumentrun.
Het MMR-resultaat (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) wordt
bepaald door een getrainde patholoog volgens het
scoringsalgoritme van het VENTANA MMR RxDx Panel.
Nee
Nee
Nee
Ja
Ja
Ja
Is het met negatief
controlereagens
gekleurde
objectglaasje
acceptabel?
Vertoont elk
gekleurd
objectglaasje
acceptabele interne
controles?
Zijn de met
VENTANA
MMR RxDx
Panel-gekleurde
objectglaasjes
acceptabel?
Tumor H&E
Tumor NRC
*Herhaling kan plaatsvinden in hetzelfde patiëntenblok of een
ander weefselblok van dezelfde patiënt, indien van toepassing.
(Alle tumorbeelden met een vergroting van 20x)
Interne controle
Tumor IHC
Het tumorweefselmonster wordt
gedurende 6-72uur gefixeerd
in 10% neutraal gebufferde
formaline.
Eén coupe is gekleurd met H&E.
Herhaal kleuringsrun
Herhaal kleuring van de
casus*
Herhaal kleuring van de
casus*
12 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Referentiebeelden
Toereikend casus 1: Status MLH1, PMS2, MSH2 en MSH6 Intact bij endometriumcarcinoom met sterke kernkleuring in
tumorcellen, in aanwezigheid van adequaat gekleurde interne controles. De afgebeelde acceptabele Negative Reagent Controls zijn
muis-NRC (mNRC) en konijn-NRC (rNRC).
Toereikende casussen
mNRC 20x
rNRC 20x
MLH1 20x PMS2 20x
MSH2 20x MSH6 20x
H&E 20x
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 13
Toereikend casus 2: Status MLH1, PMS2, MSH2 en MSH6 Intact bij endometriumcarcinoom met sterke kernkleuring in
tumorcellen, in aanwezigheid van adequaat gekleurde interne controles. De acceptabele Negative Reagent Controls zijn muis-NRC
(mNRC) en konijn-NRC (rNRC).
H&E 20x
mNRC 20x rNRC 20x
MLH1 20x PMS2 20x
MSH2 20x MSH6 20x
14 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Ontoereikend casus 1: Status Verlies MLH1 en PMS2 in endometriumcarcinoom, waarbij geen kernkleuring in tumorcellen wordt
aangetroffen in aanwezigheid van adequaat gekleurde interne controles. MSH2 en MSH6 vertonen status Intact. Cytoplasmatische
kleuring wordt buiten beschouwing gelaten voor de interpretatie van de status. De acceptabele Negative Reagent Controls zijn muis-
NRC (mNRC) en konijn-NRC (rNRC).
Ontoereikende casussen
H&E 20x
mNRC 20x rNRC 20x
MLH1 20x PMS2 20x
MSH2 20x MSH6 20x
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 15
Ontoereikend casus 2: Status Verlies MLH1 en PMS2 in endometriumcarcinoom, waarbij geen kernkleuring in tumorcellen wordt
aangetroffen in aanwezigheid van adequaat gekleurde interne controles. MSH2 en MSH6 vertonen status Intact. Cytoplasmatische
kleuring wordt buiten beschouwing gelaten voor de interpretatie van de status. De acceptabele Negative Reagent Controls zijn muis-
NRC (mNRC) en konijn-NRC (rNRC).
H&E 20x
mNRC 20x rNRC 20x
MLH1 20x PMS2 20x
MSH2 20x MSH6 20x
16 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Ontoereikend casus 3: Status Verlies MSH2 en MSH6 in endometriumcarcinoom, waarbij geen kernkleuring in tumorcellen wordt
aangetroffen in aanwezigheid van adequaat gekleurde interne controles. MLH1 en PMS2 vertonen status Intact. Cytoplasmatische
kleuring wordt buiten beschouwing gelaten voor de interpretatie van de status. De acceptabele Negative Reagent Controls zijn muis-
NRC (mNRC) en konijn-NRC (rNRC).
H&E 20x
mNRC 20x rNRC 20x
MLH1 20x PMS2 20x
MSH2 20x MSH6 20x
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 17
Ontoereikend casus 4: Status Verlies MSH6 in endometriumcarcinoom, waarbij geen kernkleuring in tumorcellen wordt
aangetroffen in aanwezigheid van adequaat gekleurde interne controles. MLH1, PMS2 en MSH2 vertonen status Intact. PMS2
vertoont een heterogene kleuring. Cytoplasmatische kleuring wordt buiten beschouwing gelaten voor de interpretatie van de status. De
acceptabele Negative Reagent Controls zijn muis-NRC (mNRC) en konijn-NRC (rNRC).
H&E 20x
mNRC 20x rNRC 20x
MLH1 20x PMS2 20x
MSH2 20x MSH6 20x
18 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Uitdagende casussen
Hoewel de overgrote meerderheid van de casussen die met het
VENTANA MMR RxDx Panel zijn gekleurd, duidelijk bevredigende
of ontoereikende kleuringsresultaten opleveren, zijn er een
paar casussen waargenomen die een uitdaging vormen bij de
interpretatie.
Index van de uitdagende casussen:
• Uitdagende casus 1: Niet-specifieke achtergrondkleuring -
DAB-insluiting
• Uitdagende casus 2: Niet-specifieke achtergrondkleuring -
Cytoplasmatische kleuring
• Uitdagende casus 3: Focale kleuring
• Uitdagende casus 4: Puntvormige kleuring
• Uitdagende casus 5: Spikkels
• Uitdagende casus 6: Fixatiegradiënt van artefacten
• Uitdagende casus 7: Heterogene kleuring
• Uitdagende casus 8: Pigmentafzetting
• Uitdagende casus 9: Membraankleuring
Sommige casussen kunnen uitermate moeilijk zijn door de
volgende problemen:
• Niet-specifieke achtergrondkleuring: Sommige monsters
kunnen een niet-specifieke achtergrondkleuring vertonen
om redenen die niet goed begrepen worden. Daarom moet
bij de evaluatie van een MMR RxDx-objectglaasje het
objectglaasje worden vergeleken met het objectglaasje van
de negatieve reagenscontrole om de mate van niet-specifieke
achtergrondkleuring te bepalen. Cytoplasmatische kleuring,
indien aanwezig, moet buiten beschouwing worden gelaten bij
de interpretatie van MMR RxDx.
• Focale kleuring: Sommige monsters kunnen focale kleuring
in de tumorcellen vertonen en de kleuringsintensiteit kan
variëren van zwak tot sterk. Op basis van het scoringsalgoritme
van MMR RxDx moet bij overduidelijk verlies van focaal
zwakke twijfelachtige kernkleuring in levensvatbare
tumorcellen, in de aanwezigheid van interne positieve
controles een klinische status Verlies worden toegewezen.
Aan de andere kant moet aan moet bij overduidelijk sterke
van focale kernkleuring in levensvatbare tumorcellen, in de
aanwezigheid van interne positieve controles een klinische
status Intact worden toegewezen.
• Puntvormige kleuring: Sommige monsters kunnen discrete
puntvormige kleuring vertonen binnen enkele kernen van de
tumor; de kleuringsintensiteit kan variëren van zwak tot sterk.
Dit kleuringspatroon moet worden afgewezen en als een op
zichzelf staand geval dit type kleuringspatroon vertoont, moet
een klinische status Verlies worden toegewezen.
• Spikkels: In tegenstelling tot puntvormige kleuring zijn spikkels
fijner en korreliger en kunnen ze focaal zijn of verspreid
voorkomen in een groot aantal tumorcellen. Indien dit
kleuringspatroon in de tumorcelkernen wordt waargenomen,
moet het worden afgewezen en een klinische status Verlies
worden toegewezen aan het objectglaasje.
• Weefsel- of kleurartefacten: Histologische artefacten die
hun oorsprong vinden in de verwerking van monsters en
microtomieprocessen kunnen ook de bepaling van de
klinische status van MMR RxDx bemoeilijken. Deze artefacten
kunnen onder meer bestaan uit een cauterisatieartefact
in het weefsel, fixatiegradiënten en randeffecten, DAB-
insluiting, afzetting van hemosiderinepigment, vorming van
luchtbelletjes in de kern, afwezigheid van kleuring in sommige
delen van het weefsel (heterogene kleuring), membraan- en/
of cytoplasmatische kleuring, scheuren of plooien van het
weefsel en verlies van de weefselcoupe. In bepaalde gevallen
kan herhaalde kleuring van nieuwe coupes of het nemen van
een nieuw monster nodig zijn.
Op de volgende bladzijden worden voorbeelden van uitdagende
casussen getoond.
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 19
Uitdagende casus 1: Endometriumcarcinoom met status Verlies MLH1 en PMS2 vertoont geen kernkleuring in tumorcellen in aanwezigheid
van adequaat gekleurde interne controles met niet-specifieke achtergrondkleuring consistent met focale DAB-insluiting in het stroma (blauwe pijlen).
Status MSH2 en MSH6 Intact vertonen sterke kernkleuring en niet-specifieke achtergrondkleuring in aanwezigheid van adequaat gekleurde interne
controles. In de tumorcellen worden cytoplasmatische achtergrondkleuring waargenomen, die bij de interpretatie van de status buiten beschouwing
moet worden gelaten. Focale DAB-insluiting is ook te zien op het MSH2-objectglaasje (blauwe pijl). De acceptabele Negative Reagent Controls zijn
muis-NRC (mNRC) en konijn-NRC (rNRC).
H&E 4x
mNRC 4x rNRC 4x
MLH1 4x PMS2 4x
MSH2 4x MSH6 4x
Niet-specifieke achtergrondkleuring - DAB-insluiting
20 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Uitdagende casus 2: Endometriumcarcinoom met status MSH2 en MSH6 Intact met sterke kernkleuring in tumorcellen, in
aanwezigheid van adequaat gekleurde interne controles. MSH2 vertoont cytoplasmatische kleuring en focale cytoplasmatische
spikkeling binnen tumorcellen (blauwe pijlen), die buiten beschouwing wordt gelaten bij de interpretatie van de status. Status Verlies
MLH1 en PMS2 onder kernkleuring in aanwezigheid van adequaat gekleurde interne controles. PMS2 vertoont zwakke, focale maar
interpreteerbare interne controlekleuring. De acceptabele Negative Reagent Controls zijn muis-NRC (mNRC) en konijn-NRC (rNRC).
H&E 40x
mNRC 40x rNRC 40x
MLH1 40x PMS2 40x
MSH2 40x MSH6 40x
Niet-specifieke achtergrondkleuring - Cytoplasmatische kleuring
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 21
Uitdagende casus 3: Endometriumcarcinoom met status MLH1, PMS2, MSH2 en MSH6 Intact. MSH6 vertoont focale
overduidelijke kernkleuring in levensvatbare tumorcellen, in de aanwezigheid van acceptabele interne positieve controles en wordt
daarom geïnterpreteerd als Intact. PMS2 vertoont een heterogene kernkleurintensiteit in aanwezigheid van adequaat gekleurde interne
controlecellen. De acceptabele Negative Reagent Controls zijn muis-NRC (mNRC) en konijn-NRC (rNRC).
H&E 20x
mNRC 20x rNRC 20x
MLH1 20x
PMS2 20x
MSH2 20x MSH6 20x
Focale kleuring
Afwezigheid
van kleuring in
tumorcellen
Focale kleuring
in tumorcellen
22 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Puntvormige kleuring
Uitdagende casus 4: Endometriumcarcinoom met status Verlies MLH1 vertoont sterke puntvormige kleuring in de kernen
van een aantal tumorcellen. Er zijn echter geen cellen in de tumor die een overduidelijke kernkleuring vertonen in aanwezigheid van
adequaat kleurende interne positieve controles. De acceptabele Negative Reagent Control is muis-NRC (mNRC).
H&E 20x mNRC 20x
MLH1 20x MLH1 40x
Puntvormige kleuring
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 23
Uitdagende casus 5: Status Verlies MLH1 en PMS2 in endometriumcarcinoom, waarbij geen kernkleuring in tumorcellen wordt
aangetroffen in aanwezigheid van adequaat gekleurde interne controles. PMS2 toont cytoplasmatische spikkels. PMS2 en MSH2
tonen zwakke cytoplasmatische kleuring. Cytoplasmatische kleuring en cytoplasmatische spikkels worden buiten beschouwing gelaten
voor de interpretatie van de status. Status MSH2 en MSH6 Intact vertonen overduidelijke kernkleuring in aanwezigheid van adequaat
gekleurde interne controles. De acceptabele Negative Reagent Controls zijn muis-NRC (mNRC) en konijn-NRC (rNRC).
H&E 40x
mNRC 40x rNRC 40x
MLH1 40x
PMS2 40x
MSH2 40x MSH6 40x
Spikkels
Cytoplasmatische
spikkels
24 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Uitdagende casus 6: Fixatiegradiënt van artefacten in tumorcellen en interne positieve controlecellen kan worden waargenomen in
dit endometriumcarcinoom met status MLH1, PMS2 Intact en status Verlies MSH2, MSH6. De markers mogen alleen worden
geïnterpreteerd in aanwezigheid van aanvaardbare interne positieve controles. De acceptabele Negative Reagent Controls zijn muis-
NRC (mNRC) en konijn-NRC (rNRC).
H&E 4x
mNRC 4x rNRC 4x
MLH1 4x PMS2 4x
MSH2 4x MSH6 4x
Fixatiegradiënt van artefacten
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 25
Uitdagende casus 7: Status MLH1, PMS2, MSH2 Intact bij endometriumcarcinoom met heterogene kernkleurintensiteit in de kern
van tumorcellen in aanwezigheid van adequaat gekleurde interne controles. Status Verlies MSH6 toont geen kernkleuring in de buurt
van adequaat gekleurde interne controles. De acceptabele Negative Reagent Controls zijn muis-NRC (mNRC) en konijn-NRC (rNRC).
H&E 10x
mNRC 10x rNRC 10x
MLH1 10x PMS2 10x
MSH2 10x MSH6 10x
Heterogene kleuring
26 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Pigmentafzetting
Uitdagende casus 8: Endometriumcarcinoom met status MSH6 Intact toont sterke kernkleuring in de tumor, in aanwezigheid
van zwakke maar adequaat gekleurde interne positieve controles. Afzetting van hemosiderinepigment wordt waargenomen naast de
tumorcellen en interne controles en moet buiten beschouwing worden gelaten bij de interpretatie van de status (blauwe pijlen). De
acceptabele Negative Reagent Control is konijn-NRC (rNRC).
H&E 20x rNRC 20x
MSH6 20x MSH6 40x
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 27
Membraankleuring
Uitdagende casus 9: Niet-evalueerbare MSH2 in endometriumcarcinoom met uitsluitend membraankleuring (blauwe pijlen) zonder
adequaat gekleurde interne controles. De acceptabele Negative Reagent Control is muis-NRC (mNRC).
H&E 20x mNRC 20x
MSH2 20x MSH2 40x
Tijd
Fixeermiddel
(uur)
10%NBF Zinkformaline** Z-5** PREFER** AFA** 95%alcohol**
1*
6
12
24
72
Effect van pre-analytische omstandigheden op het VENTANA MMR RxDx Panel
Tabel 5: VENTANA anti-MLH1(M1) Mouse Monoclonal Primary Antibody-kleuring van menselijk benigne tonsilweefsel in
verschillende fixeermiddelen en bij verschillende fixatietijden
OPMERKINGEN
De volgende fixeermiddelen en fixatietijden worden niet aanbevolen:
* Fixatie korter dan 6uur wordt niet aanbevolen.
** Monsters die zijn gefixeerd met fixeermiddelen zoals zinkformaline, Z-5 (Anatech Ltd), PREFER, AFA en 95%alcohol vertonen een
zwakke of wisselende kleuring; fixatie met zinkformaline, Z-5, PREFER, AFA en 95%alcohol wordt niet aanbevolen.
(alle afbeeldingen zijn 20x vergroot)
Acceptabele fixatieomstandigheden om optimale kleuringsresultaten te verkrijgen
Ventana beveelt het volgende aan:
• weefsel moet onmiddellijk na de excisie worden verwerkt (ischemietijd ≤6uur)
• fixatie in 10%NBF gedurende 6-72uur. Zie de acceptabele fixeermiddelen en fixatietijden in de blauwe vakjes (tabel 5-8).
28 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Tijd
Fixeermiddel
(uur)
10%NBF Zinkformaline** Z-5** PREFER** AFA** 95%alcohol**
1*
6
12
24
72
Tabel 6: VENTANA anti-PMS2(A16-4) Mouse Monoclonal Primary Antibody-kleuring van menselijk benigne
tonsilweefsel in verschillende fixeermiddelen en bij verschillende fixatietijden
(alle afbeeldingen zijn 20x vergroot)
OPMERKINGEN
De volgende fixeermiddelen en fixatietijden worden niet aanbevolen:
* Fixatie korter dan 6uur wordt niet aanbevolen.
** Monsters die zijn gefixeerd met fixeermiddelen zoals zinkformaline, Z-5 (Anatech Ltd), PREFER, AFA en 95%alcohol vertonen een
zwakke of wisselende kleuring; fixatie met zinkformaline, Z-5, PREFER, AFA en 95%alcohol wordt niet aanbevolen.
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 29
Tijd
Fixeermiddel
(uur)
10%NBF Zinkformaline** Z-5** PREFER** AFA** 95%alcohol**
1*
6
12
24
72
Tabel 7: VENTANA anti-MSH2(G219-1129) Mouse Monoclonal Primary Antibody-kleuring van menselijk benigne
tonsilweefsel in verschillende fixeermiddelen en bij verschillende fixatietijden
(alle afbeeldingen zijn 20x vergroot)
OPMERKINGEN
De volgende fixeermiddelen en fixatietijden worden niet aanbevolen:
* Fixatie korter dan 6uur wordt niet aanbevolen.
** Monsters die zijn gefixeerd met fixeermiddelen zoals zinkformaline, Z-5 (Anatech Ltd), PREFER, AFA en 95%alcohol vertonen een
zwakke of wisselende kleuring; fixatie met zinkformaline, Z-5, PREFER, AFA en 95%alcohol wordt niet aanbevolen.
30 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Tijd
Fixeermiddel
(uur)
10%NBF Zinkformaline** Z-5** PREFER** AFA** 95%alcohol**
1*
6
12
24
72
Tabel 8: VENTANA anti-MSH6(SP93) Rabbit Monoclonal Primary Antibody-kleuring van menselijk benigne
tonsilweefsel in verschillende fixeermiddelen en bij verschillende fixatietijden
(alle afbeeldingen zijn 20x vergroot)
OPMERKINGEN
De volgende fixeermiddelen en fixatietijden worden niet aanbevolen:
* Fixatie korter dan 6uur wordt niet aanbevolen.
** Monsters die zijn gefixeerd met fixeermiddelen zoals zinkformaline, Z-5 (Anatech Ltd), PREFER, AFA en 95%alcohol vertonen een
zwakke of wisselende kleuring; fixatie met zinkformaline, Z-5, PREFER, AFA en 95%alcohol wordt niet aanbevolen.
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 31
32 VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom
Stabiliteit gesneden coupes
Ventana heeft bepaald dat het VENTANA MMR RxDx Panel
niet mag worden toegepast op gesneden coupes die langer
dan 45dagen zijn bewaard. Objectglaasjes dienen onmiddellijk
te worden gekleurd, aangezien de antigeniciteit van vrije
weefselcoupes met de tijd kan verminderen en 45dagen na het
snijden van het FFPE-weefselblok kan zijn aangetast.
Weefseldikte
De coupes moeten op een dikte van 4m worden gesneden en op
positief geladen objectglaasjes worden geplaatst. Andere diktes
zijn niet gevalideerd.
VENTANA MMR RxDx Panel voor endometriumcarcinoom 33
1. Hsieh P, Yamane K. DNA mismatch repair:
Molecular mechanism, cancer, and ageing.
Mech Ageing Dev. 2008;129(7-8):391-407.
2. Naboush A, Roman C, Shapira I. Immune checkpoint
inhibitors in malignancies with mismatch repair
deficiency: a review of the state of the current
knowledge. J Investig Med. 2017;65(4):754-758.
3. Chang L, Chang M, Chang HM, et al. Microsatellite instability:
a predictive biomarker for cancer immunotherapy. Appl
Immunohistochem Mol Morphol. 2018;26(2):e15-e21.
4. Buza N, Ziai J, Hui P. Mismatch repair deficiency testing in
clinical practice. Expert Rev Mol Diagn. 2016;16(5):591-604.
5. Silva FCC, Torrezan GT, Ferreira JRO, et al. Germline
mutations in MLH1 leading to isolated loss of PMS2
expression in Lynch syndrome: Implications for diagnostics
in the clinic. Am J Surg Pathol. 2017;41(6):861-864.
6. Cunningham JM, Tester DJ, Thibodeau SN. Mutation
detection in colorectal cancers: direct sequencing of DNA
mismatch repair genes. Methods Mol Med. 2001;50:87-98.
7. Blank C, Mackensen A. Contribution of the PD L1/
PD-1 pathway to T-cell exhaustion: an update on
implications for chronic infections and tumor evasion.
Cancer Immunol Immunother. 2007;56(5):739-745.
8. Herbst RS, Soria JC, Kowanetz M, et al. Predictive correlates
of response to the anti-PD L1 antibody MPDL3280A in
cancer patients. Nature. 2014;515(7528):563-567.
9. Kheirelseid EA, Miller N, Chang KH, et al. Mismatch
repair protein expression in colorectal cancer.
J. Gastrointest Oncol. 2013;4(4):397-408.
10. Kawakami H, Zaanan A, Sinicrope FA. Microsatellite
instability testing and its role in the management of
colorectal cancer. Curr Treat Options Oncol. 2015;16(7):30.
11. Xiao X, Dong D, He W, et al. Mismatch repair deficiency is
associated with MSI phenotype, increased tumor-infiltrating
lymphocytes and PD-L1 expression in immune cells in
ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2018;149(1):146-154.
12. Yamashita H, Nakayama K, Ishikawa M, et al. Microsatellite
instability is a biomarker for immune checkpoint inhibitors
in endometrial cancer. Oncotarget. 2017;9(5):5652-5664.
13. Sloan EA, Ring KL, Willis BC, et al. PD-L1 expression
in mismatch repair-deficient endometrial
carcinomas, including Lynch Syndrome-associated
and MLH1 promoter hypermethylated tumors.
Am J Surg Pathol. 2017;41(3):326-333.
14. Le DT, Durham JN, Smith KN, et al. Mismatch repair
deficiency predicts response of solid tumors to PD-1
blockade. Science. 2017;357(6349):409-413.
15. Dudley JC, Lin MT, Le DT, et al. Microsatellite
instability as a biomarker for PD-1 blockade.
Clin Cancer Res. 2016;22(4):813-820.
16. Howitt BE, Shukla SA, Sholl LM, et al. Association of
polymerase e–mutated and microsatellite-instable
endometrial cancers with neoantigen load, number
of tumor-infiltrating lymphocytes, and expression of
PD-1 and PD-L1. JAMA Oncol. 2015;1(9):1319–1323
17. Tran A-Q and Gehrig P. Recent advances in
endometrial cancer [version 1; referees: 2 approved].
F1000Research 2017;6(F1000 Faculty Rev):81
Literatuur
Raadpleeg de bijbehorende bijsluiters van het VENTANA MMR
RxDx Panel voor contactgegevens van de fabrikant.
www.roche.com
© 2021 Ventana Medical Systems, Inc. en Roche Diagnostics
International, Inc. Alle rechten voorbehouden.
VENTANA, OPTIVIEW en het VENTANA-logo zijn handelsmerken
van Roche. Alle andere handelsmerken zijn eigendom van hun
respectievelijke eigenaren.
1020315NL Rev A
2021-02-15
-
1
-
2
-
3
-
4
-
5
-
6
-
7
-
8
-
9
-
10
-
11
-
12
-
13
-
14
-
15
-
16
-
17
-
18
-
19
-
20
-
21
-
22
-
23
-
24
-
25
-
26
-
27
-
28
-
29
-
30
-
31
-
32
-
33
-
34
-
35
-
36
-
37
-
38
Roche BenchMark ULTRA Interpretation Guide
- Type
- Interpretation Guide
- Deze handleiding is ook geschikt voor
Gerelateerde papieren
Andere documenten
-
Hologic ThinPrep 5000 Processor de handleiding
-
3M Molecular Detection Assay 2 - Listeria MDA2LIS96, 96 tests, 1 ea Handleiding
-
-
-
Gima 24524 de handleiding
-
Hologic Genius Digital Diagnostics System Handleiding
-
Hologic ThinPrep 5000 Processor de handleiding
-
Hologic ThinPrep PreservCyt Solution Handleiding
-
