Documenttranscriptie

Inleiding Dit addendum dient samen met de Gebruiksaanwijzing Alaris® PK te worden gebruikt. Doel van dit addendum is, extra gebruiksinformatie te verschaffen bij het gebruik van een geneesmiddelencombinatie op basis van het Remifentanil - Minto model. Om deze combinatie geneesmiddel/model te gebruiken, moet een geschikte data set worden aangemaakt; zie Gebruiksaanwijzing Alaris® PK Editor. TCI Voorzorgsmaatregelen Bij het opstarten van de infusie worden de farmacokinetische / farmacodynamische modellen in de Alaris® PK spuitpomp gereset naar nul. Daarom zullen alle actuele farmacokinetische / farmacodynamische modelgegevens verloren gaan als de pomp wordt uitgeschakeld tijdens de chirurgische procedure. Onder dergelijke omstandigheden kan het uit- en aanzetten van de pomp en het herstarten van de infusie terwijl de patiënt nog een aanzienlijke restdosis geneesmiddel bevat, resulteren in overinfusie. Daarom mag de pomp in de TCI-modus niet opnieuw worden gestart. Farmacokinetische en farmacodynamische parameters Geneesmiddel: Remifentanil Model: Minto Leeftijdsgrens: 12 jaar en ouder Eenheid van plasmaconcentratie: ng/ml Max. plasmaconcentratie: 20 ng/ml Vc = 5,1 - 0,0201 x (leeftijd-40) + 0,072 x (lbm-55) V2 = 9,82 - 0,0811 x (leeftijd-40) +0,108 x (lbm-55) V3 = 5,42 CL1 = 2,6 - 0,0162 x (leeftijd-40) +0,0191 x (lbm-55) CL2 = 2,05 - 0,0301 x (leeftijd - 40) CL3 = 0,076 - 0,00113 x (leeftijd - 40) k10 = Cl1 / Vc k12 = Cl2 / Vc k13 = Cl3 / Vc k21 = Cl2 / V2 k31 = Cl3 / V3 ke0 = 0,595 - 0,007 x (leeftijd - 40) Literatuurreferentie: Minto et al.: Anesthesiology 1997, 86, 10 - 33 Beperkingen van het model Infuusconcentraties dienen te liggen tussen 20 en 50 µg/ml. Bij het gebruik van Remifentanil in TCI-modus, dient de informatie voor voorschrijven zorgvuldig in overweging te worden genomen. Enige literatuur is beschikbaar en kan in overweging worden genomen (Mertens et al, BJA 2003, 90, 132-41; Mertens et al, Anesthesiology 2003, 99, 347-359; Fechner et al, EJA 2003, 20, 373-9; Derodde et al, BJA, 2003, 91, 842-9). Hoewel er een kleine hysterese bestaat tussen plasma en effectsite, zal effectsite-targeting leiden tot een grotere aanvangsbolus in vergelijking met plasmacompartiment TCI. Waar tot op heden nog geen gegevens zijn gepubliceerd, dient met de effectsiteconcentratie voorzichtig te worden omgegaan. Bij patiënten met een aangetaste gezondheid (ASA 2-4) moeten de targets zorgvuldig worden getitreerd. Het kan raadzaam zijn, met een lagere target te beginnen en deze na aanvang van de werking van het geneesmiddel te verhogen. Bij publicatie van dit document is er voor Remifentanil in toedieningsmodus volgens het Minto model nog geen informatie voor het voorschrijven aanbevolen. De ‘Clinical Trial’ optie in de Alaris PK Editor Software moet ingesteld zijn totdat de voorgeschreven informatie beschikbaar is. De bovenstaande informatie is aan publicaties ontleend en wij adviseren de gebruiker, de op dit model betrekking hebbende publicaties geheel te lezen en zich de inhoud ervan eigen te maken alvorens van het model gebruik te maken. De voor de plasmaconcentraties ingestelde ‘zachte’ of ‘harde’ limietalarmen worden niet door effectsite-targeting getriggerd. 1000DF00449 Issue 1 19/30  Profielen op basis van de TCI-modus Bij targeting in de TCI-modus berekent de Alaris® PK spuitpomp automatisch het flowsnelheidsprofiel uit het voor het gekozen geneesmiddel specifieke farmacokinetische/farmacodynamische model. Deze sectie van deze Gebruiksaanwijzing is bedoeld om de geprofileerde infusie en de werkingsnauwkeurigheid van de TCI pomp te verduidelijken. De inductiebolus en onderhoudssnelheden worden getoond vóór het starten van de titratie. Als de infusie gestart wordt of nadat de targetplasmaconcentratie (plasma of effectsite) door titratie is verhoogd, geeft de pomp eerst een bolusdosis af in de vorm van een meestal korte infusie bij hoge snelheid. Na voltooiing van deze bolus schakelt de pomp onmiddellijk over op een lagere onderhoudstoedieningssnelheid (wanneer de plasma-targetingmodus wordt gebruikt) of onderbreekt de pomp zijn werking enige tijd alvorens op een lagere onde rhoudstoedieningssnelheid over te schakelen (wanneer de effectsite-targetingmodus wordt gebruikt). Zodra de onderhoudsfase is bereikt, veroorzaakt een vermindering van de targetplasmaconcentratie (plasma of effectsite) normaliter een verlaging van de infusiesnelheid tot nul totdat de voorspelde plasmaconcentratie de nieuwe doelwaarde bereikt. De Alaris® PK spuitpomp herziet elke 10 seconden het farmacokinetische model dat de plasma- (of effect-) concentratievoorspelling en de infusiesnelheid aanstuurt. De grafiek van de infusiesnelheid, getoond op pagina 21, is opgemaakt overeenkomstig het protocol zoals beschreven in de norm IEC60601-2-241, waarbij de data-sample-periode is teruggebracht van 30 naar 10 seconden. De pomp lost de farmacokinetische/farmacodynamische algoritmen zodanig op dat de targetconcentratie (plasma of effectsite) zo snel en accuraat mogelijk wordt bereikt. De gebruiker moet echter wel de beperkingen van het systeem bij het bereiken van de targetplasmaconcentratie (plasma of effect) in overweging nemen, zoals: De flowsnelheidsbeperking van het infusiepompmechanisme; De flowsnelheidsbeperking van de spuitmaat; De geneesmiddeldosisbeperking volgens het voor de patiënt geldende voorschrift voor veilige toediening; De variatie in individuele patiëntreacties bij het bereiken van de plasma- (of effect-) concentratie; De modelspecifieke maximale snelheid. De werking van de Alaris® PK spuitpomp kan pas goed worden beoordeeld als de volumetrische fout, dat is het verschil tussen het daadwerkelijke geïnfundeerde volume en het voorspelde geïnfundeerde volume, is berekend. Uit de prestatiegrafieken die zijn afgebeeld op pagina 21 blijkt dat de Alaris® PK spuitpomp in de TCI-modus over een periode van één uur een betere gemiddelde volumetrische nauwkeurigheid heeft dan ±5%2. Door het volume van het door de Alaris® PK spuitpomp flowsnelheidsprofiel te meten en de uitkomst vervolgens in een omgekeerd farmacokinetisch model in te voeren, kan de voorspelde plasma- (of effect-) concentratie uit de flowsnelheid worden berekend. Dit wordt geïllustreerd op pagina 21, waar de kenmerkende prestatie van het systeem is afgezet tegen de wijzigingen in de targetplasma- (of effect) concentratie voor een gangbaar, geïdealiseerd profiel. Voor datzelfde beoogde profiel is de afwijking van de voorspelde plasma- (of effect-) concentratie (terugberekend uit het verkregen volume) ten opzichte van de verwachte ideale plasmaconcentratie het gevolg van de volumetrische onnauwkeurigheid van het systeem (pomp en spuit). De Alaris® PK spuitpomp kan de voorspelde plasma- (of effect-) concentratie terug herleiden tot binnen ±5%2 van die waarde berekend door het farmacokinetische model over een periode van één uur. Onnauwkeurigheden in de flowsnelheden en de opstartvertragingen kunnen de nauwkeurigheid van de voorspelde plasma- (of effect-) concentratie verminderen, met name als hoge concentraties geneesmiddelen in de spuit worden gebruikt in combinatie met een grote spuit en lage targetconcentraties (plasma of effect), omdat de zuigerbeweging van de spuit naarmate de tijd vordert (proportioneel met de nauwkeurigheid van de flowsnelheid) aanzienlijk afneemt. Opmerking: Bij een bepaalde concentratie geneesmiddel is de volumetrische afwijking proportioneel met de afwijking in de dosissnelheid. Het kan van belang zijn te weten wat de nauwkeurigheid van het systeem is ten opzichte van verschillende tijdsperioden voor het beoordelen van het effect van het toedienen van geneesmiddelen met een korte halfwaardetijd. Onder deze omstandigheden kan een kortetermijnfluctuatie in de infusiesnelheid een klinisch effect hebben dat niet kan worden bepaald aan de hand van de prestatieprofielen zoals hieronder afgebeeld. Meestal zal de volumetrische afwijking toenemen bij lage inductie- en onderhoudssnelheden, die voor kunnen komen bij het gebruik van spuiten met een groot volume, hoge concentraties in de spuit, een laag gewicht van de patiënt en lage targetconcentraties (plasma of effect). Als de systeemnauwkeurigheid van belang is, wordt het gebruik van onderhoudssnelheden van minder dan 1,0 ml/u niet aanbevolen. De maat van de spuit, de concentratie/verdunning van het geneesmiddel en de targetconcentratie (plasma of effect) moeten hieraan worden aangepast, zodat de onderhoudssnelheid zeker boven deze ondergrens blijft. Opmerking: IEC60601-2-24: Specifieke eisen voor de veiligheid van infusieapparaten; 2 95% Betrouwbaarheid / 95% Populatie. 1 1000DF00449 Issue 1 20/30  Profielen op basis van de TCI-modus - BD 50ml Spuit Target Effect Infuussnelheid vs Target Effect Site Concentratie Voorspelde vs Ideaal Effect Site Concentratie 700 4.0 Snelheid (ml/u) 600 500 3.0 400 2.0 300 200 1.0 100 0 Target Effect Concentratie (ng/ml) 5.0 800 0.0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 5.0 5.0 4.0 4.0 3.0 3.0 2.0 2.0 1.0 1.0 0.0 60 0.0 0 5 Tijdsinterval (minuten) 8.0 8.0 7.0 7.0 6.0 6.0 5.0 5.0 4.0 4.0 3.0 3.0 2.0 2.0 1.0 1.0 0.0 0.0 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Voorspelde Effect Site Concentratie (ng/ml) Voorspelde Plasma Concentratie (ng/ml) Leeftijd patiënt: 50 jaar Gewicht patiënt: 70 kg Lengte patiënt: 175 cm Sexe patiënt: Man Medicijn concentratie: 30 µg/ml 5 15 20 25 30 35 Tijdsinterval (minuten) Voorspelde Plasma vs Voorspelde Effect Site Concentratie 0 10 Tijdsinterval (minuten) 1000DF00449 Issue 1 21/30 40 45 50 55 60 Ideaal Effect Site Concentratie (ng/ml) Leeftijd patiënt: 50 jaar Gewicht patiënt: 70 kg Lengte patiënt: 175 cm Sexe patiënt: Man Medicijn concentratie: 30 µg/ml Effect site conc. nauwkeurigheid: +0,13% Voorspelde Effect Site Concentratie (ng/ml) Leeftijd patiënt: 50 jaar Gewicht patiënt: 70 kg Lengte patiënt: 175 cm Sexe patiënt: Man Medicijn concentratie: 30 µg/ml Volumetrische nauwkeurigheid: +1,5%