Documenttranscriptie

Profielen op basis van de TCI-modus - BD 50ml Spuit Target Effect Infuussnelheid vs Target Effect Site Concentratie Voorspelde vs Ideaal Effect Site Concentratie 0.5 1200 1000 0.4 Snelheid (ml/u) 900 800 0.3 700 600 500 0.2 400 300 0.1 200 Target Effect Concentratie (ng/ml) 1100 100 0.0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Tijdsinterval (minuten) 40 45 50 55 0.5 0.5 0.4 0.4 0.3 0.3 0.2 0.2 0.1 0.1 0.0 0.0 60 0 5 0.8 0.8 0.6 0.6 0.4 0.4 0.2 0.2 0.0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Voorspelde Effect Site Concentratie (ng/ml) Voorspelde Plasma Concentratie (ng/ml) Medicijn concentratie: 1.5 µg/ml 0 15 20 25 30 35 Tijdsinterval (minuten) Voorspelde Plasma vs Voorspelde Effect Site Concentratie 0.0 10 60 Tijdsinterval (minuten) 1000DF00450 Issue 1 6/30 40 45 50 55 60 Ideaal Effect Site Concentratie (ng/ml) Medicijn concentratie: 1.5 µg/ml Effect site conc. nauwkeurigheid: +1,6% Voorspelde Effect Site Concentratie (ng/ml) Medicijn concentratie: 1.5 µg/ml Volumetrische nauwkeurigheid: +0,8% Inleiding Deze aanvulling behoort bij de Gebruiksaanwijzing voor de Alaris® PK spuitpomp. Deze aanvulling biedt aanvullende functie-informatie voor gebruik van een geneesmiddelconfiguratie op basis van het Sufentanil-Gepts model. Voor het gebruik van deze geneesmiddel/modelcombinatie moet een geschikte data set worden gecreëerd, zie de Gebruiksaanwijzing voor de Alaris® PK Editor Software. TCI voorzorgsmaatregelen Bij het opstarten van de infusie worden de farmacokinetische / farmacodynamische modellen in de Alaris® PK spuitpomp gereset naar nul. Daarom zullen alle actuele farmacokinetische / farmacodynamische modelgegevens verloren gaan als de pomp wordt uitgeschakeld tijdens de chirurgische procedure. Onder dergelijke omstandigheden kan het uit- en aanzetten van de pomp en het herstarten van de infusie terwijl de patiënt nog een aanzienlijke restdosis geneesmiddel bevat, resulteren in overinfusie. Daarom mag de pomp in de TCI-modus niet opnieuw worden gestart. Farmacokinetische en Farmacodynamische parameters Geneesmiddel : Sufentanil Model : Gepts (niet aangepast aan gewicht) Leeftijdsgrens: 12 jaar en ouder Eenheid plasmaconcentratie: ng/ml Max. plasmaconcentratie: 2 ng/ml Vc = 14,3 l k10 = 0,0645 min-1 k12 = 0,1086 min-1 k13 = 0,0229 min-1 k21 = 0,0245 min-1 k31 = 0,0013 min-1 Literatuurreferentie: Gepts et al.: Anesthesiology 1995, 83, 1194-1204 Aanvullend: ke0 berekend met tijd-tot-piek effect 5,6 min (ke0 = 0,17559 min-1)(referentie: Shafer et al Anesthesiology. 1991 Jan;74(1):53-63). Beperkingen model Gepts et al heeft een PK model bestaande uit drie compartimenten ontwikkeld zonder een covariabele, uitgebreid met een effectsite-model voor Sufentanil. Het model is ontwikkeld en klinisch gevalideerd door middel van publicaties in een normale, volwassen populatie. Het PK model blijkt ook nauwkeurig te functioneren bij corpulente patiënten. (Barvais et al. J Cardiothorac Vasc Anaest 2000 ; 14 : 402-8; Slepchenko et al. Anesthesiology 2003 ; 98:65-73; Pandin et al. Anesthesiology 2000; 93: 653-61). Aanbevolen infusaatconcentraties volgens de publicatie zijn 1 en 5 µg/ml. Met betrekking tot targetconcentraties werd door Bailey et al (Anesth Analgesia 1993; 76 : 247-52) oorspronkelijk erg hoge plasmaconcentraties sufentanil gemeten (> 20 ng/ml) bij toediening uitsluitend tijdens cardiale anesthesie. Omdat sufentanil tijdens anesthesie altijd toegediend moet worden in combinatie met een hypnoticum, kunnen veel lagere concentraties worden toegediend. In meer recent onderzoek dat gebruik maakt van TCI, wordt aan de hand van het Gepts-model voor sufentanil in combinatie met propofol, isofluraan en midazolam een target-bloedconcentratie gehanteerd tussen 1 en 10 ng/ml tijdens cardiochirurgie en tussen 0,1 en 1 tijdens algemene chirurgie. (Barvais et al. J Cardiothorac Vasc Anaest 2000 ; 14 : 402-8 ; Slepchenko et al. Anesthesiology 2003 ; 98:65-73; Pandin et al. Anesthesiology 2000; 93: 65361). Opgemerkt dient te worden dat in enkele landen de aanbevolen concentraties reeds vermeld zijn op het etiket van het geneesmiddel sufentanil. In Frankrijk worden targetconcentraties tussen 0,4 en 2 ng/ml voor cardio- en 0,15 en 0,6 voor niet-cardiochirurgie gehanteerd. In de meest recente versie van Miller’s Anesthesia, worden therapeutische concentraties van sufentanil als volgt omschreven: voornaamste middel (5-10 ng/ml; grote operatie (1-3 ng/ml); kleine operatie (3-6 ng/ml); spontane beademing (< 0,4 ng/ml) en analgesie (0,2-0,4 ng/ml). Omdat Gepts et al de farmacodynamica van sufentanil niet heeft onderzocht in haar onderzoek, wordt de effectsite-concentratie berekend aan de hand van een door Scott et al ontwikkelde ke0, waarbij een andere onderzoekspopulatie wordt gebruikt dan Gepts et al en die de EEG-veranderingen hanteert als een maat van het effect van het geneesmiddel. Om die reden moet de informatie over de effectsiteconcentratie met het nodige voorbehoud worden behandeld (Scott et al, Anesthesiology 1985, 62, 234-241). Het gebruik van de tijd-totpiek algoritmemethode waarbij tpiek wordt ingesteld op 5,6 min. na bolus, heeft de stabiliteit van het algoritme aangetoond, wat zelfs resulteerde in gunstige klinische effecten als het effectcompartiment TCI werd toegediend. (Derrodde et al. Brit J Anaesth 2003, 842-9). Bij patiënten met een zwakke gezondheid, (ASA 3-4), moeten de targets met zorg getitreerd worden. Het valt zelfs aan te bevelen te starten met een lager target en dit te verhogen na aanvang van het effect van het geneesmiddel. Bovengenoemde informatie is een extractie van publicaties en wij adviseren dit te lezen, de relevante publicaties en de voorgeschreven informatie te begrijpen alvorens dit model in gebruik wordt genomen. . Bij de uitgave van dit document wordt het gebruik van de Sufentanil-toedieningsmodus met de TCI alleen aanbevolen in landen waar het voorschrift voor gebruik beschikbaar is. In de overige landen moet de optie “Klinische trial” worden ingesteld in de Alaris® PK Editor Software tot het voorschrift voor gebruik beschikbaar is. Effectsite-targeting zal de zachte of harde limietalarmen voor plasmaconcentraties niet activeren. 1000DF00450 Issue 1 19/30 Profielen van TCI mode Bij targeting in de TCI-modus berekent de Alaris® PK spuitpomp automatisch het flowsnelheidsprofiel uit het voor het gekozen geneesmiddel specifieke farmacokinetische/farmacodynamische model. Deze sectie van deze Gebruiksaanwijzing is bedoeld om de geprofileerde infusie en de werkingsnauwkeurigheid van de TCI pomp te verduidelijken. De inductiebolus en onderhoudssnelheden worden getoond vóór het starten van de titratie. Als de infusie gestart wordt of nadat de targetplasmaconcentratie (plasma of effectsite) door titratie is verhoogd, geeft de pomp eerst een bolusdosis af in de vorm van een meestal korte infusie bij hoge snelheid. Na voltooiing van deze bolus schakelt de pomp onmiddellijk over op een lagere onderhoudstoedieningssnelheid (wanneer de plasma-targetingmodus wordt gebruikt) of onderbreekt de pomp zijn werking enige tijd alvorens op een lagere onderhoudstoedieningssnelheid over te schakelen (wanneer de effectsite-targetingmodus wordt gebruikt). Zodra de onderhoudsfase is bereikt, veroorzaakt een vermindering van de targetplasmaconcentratie (plasma of effectsite) normaliter een verlaging van de infusiesnelheid tot nul totdat de voorspelde plasmaconcentratie de nieuwe doelwaarde bereikt. De Alaris® PK spuitpomp herziet elke 10 seconden het farmacokinetische model dat de plasma- (of effect-) concentratievoorspelling en de infusiesnelheid aanstuurt. De grafiek van de infusiesnelheid, getoond op pagina 21, is opgemaakt overeenkomstig het protocol zoals beschreven in de norm IEC60601-2-241, waarbij de data-sample-periode is teruggebracht van 30 naar 10 seconden. De pomp lost de farmacokinetische/farmacodynamische algoritmen zodanig op dat de targetconcentratie (plasma of effectsite) zo snel en accuraat mogelijk wordt bereikt. De gebruiker moet echter wel de beperkingen van het systeem bij het bereiken van de targetplasmaconcentratie (plasma of effect) in overweging nemen, zoals: De flowsnelheidsbeperking van het infusiepompmechanisme; De flowsnelheidsbeperking van de spuitmaat; De geneesmiddeldosisbeperking volgens het voor de patiënt geldende voorschrift voor veilige toediening; De variatie in individuele patiëntreacties bij het bereiken van de plasma- (of effect-) concentratie; De modelspecifieke maximale snelheid. De werking van de Alaris® PK spuitpomp kan pas goed worden beoordeeld als de volumetrische fout, dat is het verschil tussen het daadwerkelijke geïnfundeerde volume en het voorspelde geïnfundeerde volume, is berekend. Uit de prestatie grafieken die zijn afgebeeld op pagina 21 blijkt dat de Alaris® PK spuitpomp in de TCI-modus over een periode van één uur een betere gemiddelde volumetrische nauwkeurigheid heeft dan ±5%2. Door het volume van het door de Alaris® PK spuitpomp flowsnelheidsprofiel te meten en de uitkomst vervolgens in een omgekeerd farmacokinetisch model in te voeren, kan de voorspelde plasma- (of effect-) concentratie uit de flowsnelheid worden berekend. Dit wordt geïllustreerd op pagina 21, waar de kenmerkende prestatie van het systeem is afgezet tegen de wijzigingen in de targetplasma- (of effect) concentratie voor een gangbaar, geïdealiseerd profiel. Voor datzelfde beoogde profiel is de afwijking van de voorspelde plasma- (of effect-) concentratie (terugberekend uit het verkregen volume) ten opzichte van de verwachte ideale plasmaconcentratie het gevolg van de volumetrische onnauwkeurigheid van het systeem (pomp en spuit). De Alaris® PK spuitpomp kan de voorspelde plasma- (of effect-) concentratie terugherleiden tot binnen ±5%2 van die waarde berekend door het farmacokinetische model over een periode van één uur. Onnauwkeurigheden in de flowsnelheden en de opstartvertragingen kunnen de nauwkeurigheid van de voorspelde plasma- (of effect-) concentratie verminderen, met name als hoge concentraties geneesmiddelen in de spuit worden gebruikt in combinatie met een grote spuit en lage targetconcentraties (plasma of effect), omdat de zuigerbeweging van de spuit naarmate de tijd vordert (proportioneel met de nauwkeurigheid van de flowsnelheid) aanzienlijk afneemt. Opmerking: Bij een bepaalde concentratie geneesmiddel is de volumetrische afwijking proportioneel met de afwijking in de dosissnelheid. Het kan van belang zijn te weten wat de nauwkeurigheid van het systeem is ten opzichte van verschillende tijdsperioden voor het beoordelen van het effect van het toedienen van geneesmiddelen met een korte halfwaardetijd. Onder deze omstandigheden kan een kortetermijnfluctuatie in de infusiesnelheid een klinisch effect hebben dat niet kan worden bepaald aan de hand van de prestatie profielen zoals hieronder afgebeeld. Meestal zal de volumetrische afwijking toenemen bij lage inductie- en onderhoudssnelheden, die voor kunnen komen bij het gebruik van spuiten met een groot volume, hoge concentraties in de spuit, een laag gewicht van de patiënt en lage targetconcentraties (plasma of effect). Als de systeemnauwkeurigheid van belang is, wordt het gebruik van onderhoudssnelheden van minder dan 1,0 ml/u niet aanbevolen. De maat van de spuit, de concentratie/verdunning van het geneesmiddel en de targetconcentratie (plasma of effect) moeten hieraan worden aangepast, zodat de onderhoudssnelheid zeker boven deze ondergrens blijft. Opmerking: IEC60601-2-24: Specifieke eisen voor de veiligheid van infusieapparaten; 2 95% Betrouwbaarheid / 95% Populatie. 1 1000DF00450 Issue 1 20/30 Profielen op basis van de TCI-modus - BD 50ml Spuit Target Effect Infuussnelheid vs Target Effect Site Concentratie Voorspelde vs Ideaal Effect Site Concentratie 0.5 1200 1000 0.4 Snelheid (ml/u) 900 800 0.3 700 600 500 0.2 400 300 0.1 200 Target Effect Concentratie (ng/ml) 1100 100 0.0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Tijdsinterval (minuten) 40 45 50 55 0.5 0.5 0.4 0.4 0.3 0.3 0.2 0.2 0.1 0.1 0.0 0.0 60 0 5 0.8 0.8 0.6 0.6 0.4 0.4 0.2 0.2 0.0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Voorspelde Effect Site Concentratie (ng/ml) Voorspelde Plasma Concentratie (ng/ml) Medicijn concentratie: 1.5 µg/ml 0 15 20 25 30 35 Tijdsinterval (minuten) Voorspelde Plasma vs Voorspelde Effect Site Concentratie 0.0 10 60 Tijdsinterval (minuten) 1000DF00450 Issue 1 21/30 40 45 50 55 60 Ideaal Effect Site Concentratie (ng/ml) Medicijn concentratie: 1.5 µg/ml Effect site conc. nauwkeurigheid: +1,6% Voorspelde Effect Site Concentratie (ng/ml) Medicijn concentratie: 1.5 µg/ml Volumetrische nauwkeurigheid: +0,8%